ヒューマン・エラー

仕事をしていてミスをおかさない人は、いるのだろうか？

その仕事に精通していて、深い見識と経験、優れた判断力を持ち、無謬を誇る人がいたとする。

その境地に至るまで、ミスをおかさなかったとすれば、人がミスをおかしうる存在であるということに気づかないかもしれない。

そんな認識は、大いなるミステーク、ヒューマン・エラーかもしれない。

そんなことを考えている自分は、よくミスをする。

何故、このミスが生じたのかを分析してみた。

一つは、制度や仕組に対する無理解。

バグのようなもの。

二つ目は、意識を集中している課題以外に存在している“そこにある危機”に気づかない時。

困った人の相談にのっている時に、足元が液状化しているようなもの。

三つ目は、単位時間あたりの処理件数を競っている時。

そんな時に、ヒューマン・エラーが忍びこみやすい。

その対策は？

制度や仕組についての再学習。特にミスが生じやすい重大な事柄について。

まず足元の基盤を確認する習慣。

そして処理件数を適度に調整し、その分チェックに時間を回す。

映画「ゼロ・ダーク・サーティー」で、ヒューマン・エラーと題されたシークエンスがあった。

膨大な調査の中で見落としていたものに、気づく時。

そして、あるいは組織というものは、生じうるヒューマン・エラーを回避できるチカラを追求すべきものかもしれない。

その第一歩は、個人の中で個人のシステムとして、ヒューマン・エラーを回避すべく危機管理システムを磨いていくことなのだろう。

人は、学習する。

そして、何もしなければミスもおかさない。

しかし何もしないという大きなミスをおかすことのないように。